云南通报4起个人违法违规使用医保基金案例

  云南省各级医保部门始终把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为第一个任务，保持高压态势，有效防范基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”。为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全人人有责、自觉违反法律法规行为的良好社会氛围，现将部分参保人违法违规使用医保基金典型案例通报如下：

  2024年2月6日，楚雄州南华县医保部门依据线索发现，参保人王某某在发生交通事故受伤后，经交警部门认定存在第三方责任，但在医院就医时，隐瞒了发生交通事故的事实，享受了医保政策待遇，使用医疗保障基金支付医疗费19542.86元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的相关规定，南华县医保局作出以下处理：责令退回医保基金19542.86元，以涉嫌构成诈骗罪移送公安机关追究刑事责任。

  2023年11月28日，大理州祥云县医保部门在日常监管中发现，参保人邵某某在意外受伤住院治疗过程中，隐瞒受伤事实，向祥云县人民医院提供虚假意外受伤材料，违规申报了城镇和乡村居民医疗保障基金7531.80元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等相关规定，祥云县医保局作出以下处理：责令退回违规报销医疗保障基金7531.80元，以涉嫌构成诈骗罪移送公安机关立案侦查。

  2024年5月，德宏州陇川县医保部门依据线索核查发现，玛某某将本人医保卡交由亲属（未参保）冒名使用，让其亲属以玛某某的名义到医院看病并住院治疗，出院时冒用玛某某身份进行结算，骗取医保基金11238.27元。依据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的规定，陇川县医保局作出如下处理：追回违规医保基金11238.27元；暂停当事人玛某某医保费用结算3个月；将案件移送司法机关，依照法律来追究刑事责任。

  2022年9月，红河州屏边县医保部门依据有关部门移送线索发现，参保人马某某与其父亲王某某在家中发生争执，导致其父头部受伤入院治疗，马某某在为王某某办理入院手续时故意隐瞒外伤事实住院，并在《外伤事实承诺书》上签名确认，在办理费用结算时，通过医疗保障基金报销医疗费用13243.27元。屏边县医保局依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的规定，将马某某涉嫌骗取医保基金的问题移送公安侦查，经公安侦办终结，移送检察院依法进行起诉。2024年6月，屏边县人民法院依法作出判决。

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